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損保不払い4300件増 医療などの分野計12億円

 医療保険など「第3分野」と呼ばれる保険で、損害保険大手6社は31日、過去5年間に計4365件、総額12億2200万円に上る不適切な保険金の不払いがあった、との調査報告を発表した。損保業界では、自動車保険の特約などの保険金不払いが26社で31万8000件(187億円)もあったことがすでに判明している。各社の報告を受けた金融庁は内容を精査し、行政処分を検討する方針。経営責任問題に発展するのは必至だ。

 今回の調査は、三井住友海上火災保険で第3分野の不払いが6月に判明したことを受け、金融庁が国内で営業する全48社に対し、01年7月~06年6月末の同分野の不払い実態の報告を求めたもの。各社は同日、同庁に自社の調査結果を報告し、うち大手6社が記者会見で内容を発表した。

 対象商品は、医療保険やがん保険、介護費用保険など。保険会社は一般的に、契約前に発病していた同じ病気に契約後再びかかった場合は、約款に基づいて保険金を支払わない。しかし、今回の各社の報告事例では、契約前の病気と契約後の病気が同一と言えるのかをきちんと判断せず、不払いにした例があった。

 契約前に契約者が病歴の正確な告知をしていない場合も、不払いになるのが一般的だ。だが、未告知の病気と、契約後にかかった病気の因果関係の調査が不十分だったり、加入時に販売員が「正確に病歴を告知しなくてよい」と勧めていたのに不払いにしたり、といった事例もあった。

 同日記者会見した各大手損保の社長は「支払い基準があいまいで、担当者の知識も不足していた」(東京海上日動火災保険の石原邦夫社長)などと弁明。各社は、改めて役職員の社内処分を検討する。


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